演題登録フォーム

近産婦会員番号（各人の日産婦学会員コード（数字のみで8桁）の前に「k」をつけたもの） * ※未入会の先生が筆頭演者の場合は、「kinsanpu@chijin.co.jp」までご連絡ください。ご登録用の会員番号を発行いたします。 ※土日祝日のご申請は翌営業日の発行となります。

氏名 *

所属先 * ※所属先は、原則として大学名や病院名のみを記載し、大学名の後の「医学部付属病院」や「・・・法人・・・会」などの法人名、および産婦人科（産科のみ、あるいは婦人科のみを含む）は診療科を記載しないでください。
例：△△医科大学産科婦人科学教室　→　△△医科大学、□□法人〇〇病院産婦人科　→　〇〇病院

E-mail アドレス *

E-mail アドレス（確認用）

パスワード *

共同演者（最大120文字）※共同演者の氏名は最大11名まで

共同演者所属先（全角50文字まで）※所属先および診療科が筆頭演者とは別の共同演者がいる場合は、例にならって入力してください。
すべての共同演者の所属先が筆頭演者と同じ場合は、番号をつけずに入力してください。
例：1）京都大学、2）関西医科大学、3）関西医科大学総合医療センター、4）近畿大学奈良病院

一般演題分野について（下記より選択してください。） *

演題名（全角40文字まで） *

抄録本文（全角430文字まで） *